Osteoporosis en Atención Primaria

Definición (OMS / SER 2026)

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la resistencia ósea (masa + microarquitectura) que predispone a fracturas por fragilidad.

Se diagnostica si cumple cualquiera de:

T-score ≤ −2,5 en columna lumbar, cuello femoral, cadera total o radio 33%
Fractura por fragilidad en fémur, en mujeres posmenopáusicas o varones >50 años, independientemente de DMO
Fractura por fragilidad con DMO baja (T-score ≤ −1,0) en mujeres posmenopáusicas o varones >50 años

Diagnóstico y Evaluación

🦴

Historia clínica — Factores de riesgo a investigar

No modificables

Edad (mujeres ≥65 a, varones ≥70 a)
Sexo femenino / posmenopausia
Antecedente personal de fractura por fragilidad
Antecedente materno de fractura de cadera
Menopausia precoz (<45 años)
IMC <20 kg/m²

Modificables / secundarios

Tabaquismo activo
Alcohol >3 UBE/día
Sedentarismo / inmovilización
Corticoides ≥5 mg/d prednisona >3 meses
Fármacos: inhibidores de aromatasa, anticonvulsivantes, IBP prolongados, anticoagulantes, litio, antirretrovirales, bloqueo androgénico
Enfermedades: AR, LES, EAS, EII, celiaquía, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, IRC, hepatopatía crónica

Analítica básica recomendada (descartar causa secundaria)

Hemograma Bioquímica básica Calcio sérico (8,6–10,2 mg/dL) Fósforo (3,0–4,5 mg/dL) Fosfatasa alcalina (30–120 U/L) Creatinina / FG 25-OH vitamina D (objetivo 30–50 ng/mL) PTH (10–65 ng/mL) TSH (0,5–4 µU/mL) Proteinograma sérico Calciuria 24h (<250 mg♀ / <300 mg♂) Albúmina (3,5–5,5 g/dL) Pruebas hepáticas Anti-transglutaminasa (sospecha celiaquía)

Cribado vertebral Solicitar radiografía lateral de columna torácica y lumbar ante: dorsalgia/lumbalgia crónica, pérdida de talla ≥2 cm, deformidad cifótica, o cualquier fractura por fragilidad sospechada.

Clasificación por T-score (OMS)

📊

T-score	Diagnóstico	Nota clínica
> −1,0	Normal	Medidas preventivas generales
−1,0 a −2,5	Osteopenia	Valorar factores de riesgo + FRAX
≤ −2,5	Osteoporosis	Considerar tratamiento farmacológico
≤ −2,5 + fractura por fragilidad	Osteoporosis grave	Tratamiento obligatorio. Valorar derivación

Z-score En mujeres premenopáusicas y varones <50 años, utilizar Z-score (comparado con población de misma edad y sexo). Z-score ≤ −2 sugiere osteoporosis secundaria y requiere estudio etiológico.

Estratificación del riesgo de fractura

Muy alto riesgo

Fractura reciente (últimos 12 meses)
Fractura durante tratamiento antiosteoporótico
≥2 fracturas vertebrales, o fractura de cadera
Fractura durante corticoterapia
T-score ≤ −3,5, o ≤ −3,0 con fractura por fragilidad
FRAX fractura principal >30% o cadera >4,5%
Alto riesgo de caídas o caídas frecuentes

Alto riesgo

Edad >65 años (mujer) / >70 años (varón)
Fractura por fragilidad previa
IMC <20 kg/m²
Antecedente materno de fractura de cadera
Corticoides >5 mg/d prednisona >3 meses
T-score < −2,5

Riesgo moderado

Tabaquismo activo
Alcohol >3 UBE/día
Menopausia precoz (<45 años)
Enfermedades reductoras de DMO
Fármacos osteopenizantes
Trastornos que favorecen caídas

Herramienta FRAX

🧮

FRAX® — Cálculo del riesgo de fractura a 10 años

Predice la probabilidad de fractura principal (cadera, columna, húmero, antebrazo) y de cadera aislada. Integra datos clínicos y opcionalmente la DMO de cuello femoral.

≥3% Fractura de cadera → ALTO RIESGO

≥10% Fractura principal sin DMO → ALTO RIESGO

≥7,5% Fractura principal con DMO → ALTO RIESGO

Calculadora FRAX España (Sheffield): sheffield.ac.uk/FRAX · país=4

⚠ El FRAX puede infraestimar el riesgo en pacientes con múltiples fracturas o uso de corticoides. En riesgo inminente, no esperar FRAX para iniciar tratamiento.

Limitaciones del FRAX No incorpora dosis de corticoides, número de caídas, ni todos los fármacos osteopenizantes. Úsalo como apoyo a la decisión clínica, no como criterio único. En fracturas recientes o muy alto riesgo, iniciar tratamiento directamente.

Indicaciones de Densitometría Ósea (DXA)

🔬

¿Cuándo solicitar una DXA? — Indicaciones SER 2019/2026

Fractura por fragilidad Cualquier fractura con bajo impacto en mujer posmenopáusica o varón >50 a

2+ factores de riesgo alto Combinación de factores de la estratificación de alto riesgo

FRAX ≥5% fractura principal Incluso sin DMO previa; para confirmar diagnóstico y orientar tratamiento

Osteoporosis secundaria Enfermedades o tratamientos asociados (corticoides, hipertiroidismo, EII, etc.)

Mujeres ≥65 años Independientemente de otros factores de riesgo

Varones ≥70 años O >50 años con factores de riesgo importantes

Monitorización tratamiento No antes de 2–3 años de la DXA previa (salvo cambio clínico)

Menopausia precoz <45 años, amenorrea secundaria prolongada, hipogonadismo masculino

Importante En pacientes con riesgo inminente de fractura, la DXA no debe retrasar el inicio del tratamiento. Se puede tratar sin DXA si el riesgo clínico es alto, aunque conviene obtenerla como basal para monitorizar.

Técnica y localización

Técnica de elección: DEXA (absorciometría de doble energía)
Localizaciones: columna lumbar (L1–L4) y fémur proximal (cuello femoral + cadera total)
Si no posible en esas localizaciones: radio distal (33%)
DXA periférica y ultrasonidos: útiles para predicción de riesgo, pero no válidos para diagnóstico

Tratamiento

💊

Indicaciones para iniciar tratamiento farmacológico

Pacientes >50 años con fractura por fragilidad de cadera o vértebra
Pacientes >50 años con otras fracturas y T-score < −1,0
T-score ≤ −2,5 (considerar edad y factores de riesgo asociados)
FRAX ≥3% fractura de cadera, ≥10% fractura principal (sin DMO), ≥7,5% (con DMO)
Corticoides: dosis inicial ≥30 mg/d de prednisona (inicio inmediato); o ≥5 mg/d + fractura previa / T-score ≤−1,5 / FRAX elevado
Inhibidores de aromatasa + T-score ≤−2,0; o T-score <−1,5 con ≥1 FR; o ≥2 FR sin DMO

Medidas no farmacológicas (siempre)

Calcio y vitamina D

Calcio dieta: 1000–1200 mg/día; suplementar solo si la ingesta es insuficiente
Tipo: de elección colecalciferol (vitamina D3) — más evidencia antifractura y dosis exacta en UI. Calcifediol solo si hepatopatía avanzada o malabsorción
Cuándo solicitar 25-OH-D: aconsejable medirla al diagnóstico (sobre todo en fractura de cadera, ancianos, malabsorción); si no es posible, suplementar igualmente. Con calcifediol, no medir hasta ≥7 días de la última toma
Mantenimiento: 800–1200 UI/día de colecalciferol (equivalente semanal/quincenal/mensual). Algunos pacientes precisan 1500–2000 UI/día
Déficit (<20 ng/mL): dosis de carga (p. ej. 25.000 UI/semana unas semanas) y luego mantenimiento. No usar megadosis anuales únicas (500.000 UI)
Calcifediol: 0,266 mg cada 15–30 días (hepatopatía/malabsorción)
Objetivo 25-OH-VitD: 30–50 ng/mL
No administrar el calcio junto al bisfosfonato oral (esperar 30 min–2 h)

Estilo de vida

Ejercicio regular: 3–4 veces/semana (resistencia + equilibrio)
Exposición solar: ~15 min diarios
Abandono de tabaco y alcohol
Prevención de caídas (adaptación del hogar, revisión de fármacos, ortopedia)
Dieta mediterránea equilibrada

Fármacos antiosteoporóticos Algoritmo SEIOMM 2025

Fármaco	Posología	Indicación / Línea	Precauciones clave
Alendrónico	70 mg/semanal (oral)	1ª línea	FG <30: contraindicado. Tomar en ayunas, 30 min antes, erguido
Risedrónico	35 mg/semanal o 75 mg 2 días consecutivos/mes (oral)	1ª línea	FG <30: contraindicado. Menor irritación GI que alendrónico
Ácido zoledrónico	5 mg/año IV (infusión 15 min)	1ª línea alt. / 2ª línea oral	FG <30: contraindicado. Síndrome pseudogripal 24–72 h (paracetamol)
Denosumab	60 mg SC / 6 meses	1ª línea IRC / 2ª línea general	⚠ NO suspender sin transición. Seguro en IRC. Riesgo rebote si cese brusco
Raloxifeno (SERM)	60 mg/día	Fractura vertebral sin cadera. Mujer posmenopáusica joven	Contraindicado en riesgo tromboembólico. Aumenta sofocos
Bazedoxifeno	20 mg/día	Similar a raloxifeno	TEV. Disponible con estrógenos (Duavive®)
Teriparatida (Forsteo®)	20 µg/día SC · máx. 24 meses	Muy alto riesgo / 2ª-3ª línea	Seguir con antirresortivo al terminar. Náuseas, mareos, calambres
Abaloparatida (Eladynos®)	80 µg/día SC · máx. 18 meses	Similar a teriparatida. CADIME: no avance terapéutico	Hipotensión ortostática. Coste elevado
Romosozumab (Evenity®)	210 mg/mes SC · 12 meses	Muy alto riesgo (con visado)	Contraindicado: IAM, ACV, enf. coronaria. REGICOR <10%, SCORE <5%

⚠ Denosumab — No suspender sin transición Al cesar denosumab puede producirse rebote con múltiples fracturas vertebrales. Siempre iniciar bisfosfonato antes o inmediatamente tras última dosis.

Bisfosfonatos — Duración del tratamiento Reevaluar a los 5 años (oral) o 3 años (IV). Mantener hasta 10 años en alto riesgo. Considerar "vacaciones terapéuticas" en riesgo bajo/moderado.

Romosozumab — Criterios de visado (financiación SNS) Mujeres con OP grave (T-score ≤ −3,0) + fractura mayor en últimos 24 meses + tratadas previamente con bisfosfonatos (o contraindicación) + sin antecedentes de IAM/ACV + REGICOR <10%.

Precauciones dentales con antirresortivos

Osteonecrosis mandibular: rara (1–10/100.000 personas-año), asociada a cirugía dental y tratamiento prolongado IV
Revisión odontológica antes de iniciar tratamiento antirresortivo
En tratamiento establecido: no suspender para procedimientos dentales menores; valorar con el dentista si el procedimiento es extenso y existen factores de riesgo (DM, tabaco)
Fractura atípica de fémur: rara (<50/100.000 personas-año), en tratamientos >7 años

Seguimiento y Monitorización

📅

1–3 meses

Inicio del tratamiento: Confirmar tolerabilidad (GI en bisfosfonatos orales), adherencia, técnica de inyección (si SC), y niveles de vitamina D y calcio sérico. Reforzar medidas generales.

6–12 meses

Primera revisión: Valorar adherencia, aparición de nueva fractura, efectos adversos, cambios en factores de riesgo. En denosumab: no olvidar programar la siguiente dosis.

Anual

Revisión anual: Analítica de control (calcio, vitamina D, función renal), re-evaluación del riesgo de fractura, revisión de medicación concomitante. Valorar nuevas caídas.

2–3 años

Nueva DXA: No antes de 2–3 años de la previa. Comparar con basal para evaluar respuesta. Si pérdida significativa (>mínima diferencia significativa) → revisar adherencia, descartar causa secundaria, replantear tratamiento.

5 años

Reevaluación global: En bisfosfonatos orales, decidir continuación vs. vacaciones terapéuticas según riesgo. Alto riesgo → mantener hasta 10 años. Bajo/moderado → considerar pausa de 1–3 años.

Criterios de Derivación a Reumatología / Especializada

🏥

🔴 Derivación urgente / preferente

Fractura vertebral aguda con dolor refractario (valorar vertebroplastia/cifoplastia)
Fractura de cadera (urgencias / traumatología)
Sospecha de osteoporosis secundaria grave no filiada
Osteoporosis en mujer premenopáusica o varón <50 años sin causa aparente

🟠 Derivación preferente a Reumatología/MEFR

Muy alto riesgo de fractura (FRAX cadera >4,5% o fractura >30%)
Fractura durante tratamiento antiosteoporótico correcto
T-score ≤ −3,5 (o ≤ −3,0 con fractura por fragilidad)
Fracturas múltiples (≥2 fracturas por fragilidad)
Necesidad de tratamiento osteoformador (teriparatida, abaloparatida, romosozumab)
Osteoporosis por glucocorticoides grave o refractaria

🔵 Derivación ordinaria / consulta

Duda diagnóstica entre osteoporosis primaria y secundaria
Mala tolerancia / contraindicación a todos los tratamientos de 1ª línea
Falta de respuesta tras 2 años de tratamiento correcto (nueva fractura, pérdida de DMO)
Sospecha de fractura atípica de fémur
Osteonecrosis mandibular
Osteoporosis en varón (alta tasa de secundarismo; derivar para estudio)

Lo que se puede y debe gestionar desde AP Diagnóstico de osteoporosis posmenopáusica de riesgo bajo-moderado · Inicio y seguimiento de bisfosfonatos y denosumab · Suplementación calcio/vitamina D · Prevención de caídas · Monitorización con DXA periódica

Situaciones Clínicas Especiales

⭐

Osteoporosis en el varón

Frecuentemente infradiagnosticada. Alta tasa de causa secundaria → estudio obligatorio.

Causas frecuentes:

Hipogonadismo
Alcoholismo, tabaquismo
Corticoterapia
Hipercalciuria (diuréticos tiazídicos)

Tratamiento:

Risedrónico / Zoledrónico (bisfosfonatos con indicación en varón)
Denosumab (especialmente en bloqueo androgénico)
Teriparatida

Osteoporosis por glucocorticoides

Causa más frecuente de OP secundaria. La pérdida de DMO es rápida (primeros meses). Las fracturas ocurren con T-scores más altos que en OP primaria.

Iniciar tratamiento si:

Dosis inicial ≥30 mg/d prednisona → inicio inmediato
≥5 mg/d >3 meses + mujer posmenopáusica o varón >50 a + fractura previa, T-score ≤−1,5 o FRAX elevado
Mujer premenopáusica / varón <50 a: >7,5 mg/d + fractura previa o Z-score ≤−3

Fármacos:

1ª línea: Risedrónico / Zoledrónico
Teriparatida: más eficaz en OP establecida
Mantener mientras dure corticoterapia + 6 meses mínimo

Insuficiencia renal

Los bisfosfonatos están contraindicados con FG <30 mL/min. El denosumab es el antirresortivo de elección en IRC.

FG >30: bisfosfonatos normales
FG 30–15: denosumab (monitorizar hipocalcemia)
FG <15 / diálisis: derivar a nefrología/endocrinología
Verificar vitamina D y calcio antes de iniciar denosumab en IRC

Fractura vertebral aguda

Tratar el episodio agudo y prevenir nuevas fracturas (riesgo inminente).

Analgesia escalonada (paracetamol → AINEs → opioides)
Reposo relativo + ortesis si necesario
Iniciar tratamiento antiosteoporótico sin esperar DXA
Osteoformador de entrada si muy alto riesgo
Vertebroplastia/cifoplastia: derivar si dolor refractario >4–6 semanas

Resumen Rápido para la Consulta

PEDIR DXA si…

Fractura por fragilidad
Mujer ≥65 a / varón ≥70 a
FRAX ≥5% o ≥2 FR de alto riesgo
Tratamiento crónico con corticoides u otros osteopenizantes

TRATAR si…

T-score ≤ −2,5 (valorando edad y FR)
Fractura por fragilidad de cadera/vértebra (>50 a)
FRAX cadera ≥3%
Corticoides ≥30 mg/d (inicio inmediato)

1ª línea: Bisfosfonatos (alendrónico / risedrónico / zoledrónico) · Denosumab si IRC o intolerancia

Derivar: T-score ≤ −3,5 (o ≤ −3,0 con fractura) · Fracturas bajo tratamiento · Muy alto riesgo · OP en varón · OP premenopáusica

Ayuda Diagnóstica
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Datos clínicos

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Analítica

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Osteoporosis en AP