📍 Murcia Herramienta Clínica · AP 2026

Ayuda Terapéutica
Anticoagulación

Introduce los datos del paciente — el sistema valora el riesgo embólico (CHA₂DS₂-VA) y hemorrágico (HAS-BLED) e integra indicación, selección del ACOD, manejo perioperatorio y financiación SMS según ESC 2024 · AEMPS · SEMERGEN.

Herramienta de decisión clínica desarrollada por la Dra. Laura Bernal Martínez.
Basada en la guía ESC 2024 (fibrilación auricular) y el consenso perioperatorio SEC 2025.

Datos del paciente Los datos se sincronizan entre pestañas
—
FG ml/min
Introduce el FG del paciente (ml/min)
CHA₂DS₂-VA máx. 9 pts
Factores clínicos
Edad (automático)
⏱ Introduzca fecha de nacimiento +0
0
CHA₂DS₂-VA
Marque factores
HAS-BLED sangrado
Factores
Edad (automático)
⏱ Introduzca fecha de nacimiento +0
0
HAS-BLED
Marque factores
Indicación del tratamiento
Selector de ACOD se integra en el texto
Selecciona un ACOD para ver posologías y alertas según FG del paciente.
📋 Texto para historia clínica
Introduce los datos del paciente y marca los factores para generar el texto.
Calculadora interactiva — ¿Qué ACOD encaja mejor?
Marca las características del paciente. La calculadora puntúa cada ACOD a favor (✓) o en contra (✗) y te muestra cuál encaja mejor. No hay ensayos head-to-head: usa esto como orientación, no como prescripción.
Función renal
Riesgo hemorrágico
Adherencia y posología
Situación clínica especial
Fármacos concomitantes — toca los que toma el paciente
✗ CI Contraindicado / evitar ! Prec Precaución / ajustar dosis ✓ OK Sin interacción relevante
Interacciones graves — inhibidores/inductores potentes
Precaución — ajuste de dosis o monitorización
Riesgo hemorrágico aumentado
Sin interacción clínicamente relevante (fármacos frecuentes)
Parámetros del paciente El nombre de la pestaña principal se usa en la nota
Referencia de procedimientos frecuentes
ProcedimientoRiesgoOrientación
Dental simple / periodonciaMínimoNo suspender. Medidas hemostáticas locales.
Cataratas (facoemulsificación)MínimoNo suspender de rutina
Endoscopia diagnósticaMínimoNo suspender de rutina
Implante marcapasos / DAIMínimoNo suspender de rutina
Dental complejo / cirugía oralBajo-mod.Valorar suspensión corta 24–48h
Endoscopia con biopsiaBajo-mod.Suspender según fármaco/FG
Colecistectomía laparoscópicaBajo-mod.Suspender según fármaco/FG
Colonoscopia con polipectomíaAltoSuspender según protocolo
Cirugía ortopédica mayorAltoSuspender. Reinicio cuidadoso.
Neurocirugía / cirugía cardiacaAltoCoord. con especialista
Anestesia neuroaxialAltoSuspender siempre. Protocolo SEDAR.
Fractura de caderaAlto⚠ Cirugía en 24–48h. Valorar reversión.
Fuente: Vivas D, Ferrandis R, Anguita-Sánchez M, et al. Abordaje del tratamiento antitrombótico durante el perioperatorio y el periprocedimiento: documento de consenso 2025 (SEC, SEDAR, SEACV, AEC, SECCE, SEPD, SEHH, SETH, semFYC, SEMERGEN, SEMG…). Rev Esp Cardiol. 2026;79(1):68-79. · Tiempos de suspensión según semivida del fármaco y aclaramiento de creatinina (fórmula de Cockcroft-Gault).
Financiación SMS Murcia — ACOD 📍 Murcia
IndicaciónApixabánRivaroxabánDabigatránEdoxabán
FA no valvular
CHA₂DS₂-VA ≥ 2		 ✓ Financiado ✓ Financiado ✓ Financiado ✓ Financiado
Cardioversión / Ablación 90d autoriz. 90d autoriz. 90d autoriz. 90d autoriz.
TVP / TEP aguda ✗ No financiado ✗ No financiado ✓ Financiado ✗ No financiado
TEV asociado a cáncer No indicado No indicado ✗ No indicado No indicado
Criterios de prescripción financiada FA no valvular • Indicación: prevención de ictus/embolia sistémica en FANV con ≥ 1 factor de riesgo (CHA₂DS₂-VA).
• Se recomienda anticoagular si CHA₂DS₂-VA ≥ 2.
• Con CHA₂DS₂-VA = 1: decisión individualizada y compartida con el paciente.
• Cardioversión y ablación: solicitar autorización por 90 días.
• Dabigatrán: financiado también en TVP/TEP. NO en TEV asociado a cáncer.
Criterios de reducción de dosis — Recordatorio
ACODCuándo reducirDosis reducida
Apixabán
≥ 2 de 3 criterios		 Edad ≥ 80 años
Peso ≤ 60 kg
Cr sérica ≥ 1,5 mg/dL		 2,5 mg/12h
Rivaroxabán FG 15–49 ml/min 15 mg/24h (con comida)
Dabigatrán Edad ≥ 80 años
Tratamiento con verapamilo
FG 30–49 + edad 75–80 o alto riesgo hemorrágico		 110 mg/12h
Edoxabán
≥ 1 de los criterios		 FG 15–50 ml/min
Peso ≤ 60 kg
Inhibidores gp-P (ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol)		 30 mg/24h
Contraindicados en todos los ACOD Hemorragia activa · Lesión con riesgo de sangrado mayor · HTA grave no controlada · Hepatopatía con coagulopatía · Embarazo y lactancia · Prótesis valvular mecánica · Estenosis mitral mod-grave · Doble anticoagulación
Monitorización renal — frecuencia (SMS Murcia)
FG (ml/min)Frecuencia de control
FG ≥ 50Anual
FG 30–49Cada 6 meses
FG < 30Cada 3 meses
Regla de los novenos (dabigatrán)FG/10 = meses máximos entre controles
¿Qué ACOD elegir según perfil clínico? ESC 2024 · Cardioteca
Basado en la revisión de la SEC y ensayos pivotales (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48). No existe ensayo head-to-head directo entre los 4 ACOD.

Enfermedad renal crónica

  • ✓ Preferible: Apixabán (solo 25% eliminación renal)
  • ✓ También: Rivaroxabán, edoxabán (FG ≥ 15)
  • ✗ Evitar: Dabigatrán si FG < 30 (contraindicado)
  • En FG 30–49: reducir dabigatrán a 110 mg/12h. Monitorizar FG cada 3–6 m

Alto riesgo hemorrágico

  • ✓ Preferible: Apixabán (mejor perfil de sangrado en metaanálisis)
  • ARISTOTLE: menor sangrado intracraneal vs. warfarina
  • Evitar infradosificación sin criterios (más ictus, no menos sangrado)
  • HAS-BLED ≥ 3 no contraindica anticoagular, corregir factores modificables

Adherencia / toma única diaria

  • ✓ Preferible: Rivaroxabán 20 mg/24h (con cena)
  • ✓ También: Edoxabán 60 mg/24h
  • Dabigatrán y apixabán: cada 12h (mayor adherencia si hay recordatorio)
  • Importante educación: rivaroxabán SIEMPRE con comida

Necesidad de antídoto disponible

  • ✓ Preferible: Dabigatrán → idarucizumab (Praxbind®) ampliamente disponible
  • Apixabán/rivaroxabán → andexanet alfa (Ondexxya®), disponibilidad limitada
  • Edoxabán → sin antídoto específico (CCP)
  • Todos: vida media corta, el tiempo es el antídoto más frecuente

Cardiopatía isquémica / ECV

  • ✓ Dosis vascular: Rivaroxabán 2,5 mg/12h + AAS 100 mg (COMPASS)
  • COMPASS: −24% MACE, −18% mortalidad en ECVA crónica
  • Solo si NO precisa anticoagulación plena (sin FA, sin TEV)
  • Contraindicado si ya anticoagulado a dosis completa

Interacciones farmacológicas

  • Dabigatrán: solo gp-P (no CYP3A4) — menos interacciones
  • Apixabán/rivaroxabán: CYP3A4 + gp-P — más interacciones
  • ⚠ Inhibidores gp-P potentes (ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol): reducir edoxabán
  • Verapamilo: reducir dabigatrán a 110 mg/12h

Intolerancia gástrica / dispepsia

  • ✗ Evitar: Dabigatrán (~10% dispepsia)
  • ✓ Alternativas: Apixabán, rivaroxabán (con comida), edoxabán
  • Si intolerancia a dabigatrán: cambiar a inhibidor del factor Xa

Cuándo usar AVK en lugar de ACOD

  • Prótesis valvular mecánica (DOAC contraindicado, RE-ALIGN)
  • Estenosis mitral moderada-severa reumática (INVICTUS)
  • Síndrome antifosfolípido triple positivo (TRAPS)
  • FG < 15 ml/min (todos los ACOD contraindicados)

Insuficiencia renal crónica — guía de dosis por FG

FG (ml/min) Apixabán Rivaroxabán Dabigatrán Edoxabán
≥ 50 ml/min 5 mg/12h 20 mg/24h 150 mg/12h 60 mg/24h
30–49 ml/min 5 mg/12h
(sin reducción obligatoria por FG)		 15 mg/24h ⚠ 110 mg/12h ⚠ 30 mg/24h ⚠
15–29 ml/min 2,5 mg/12h ⚠ 15 mg/24h ⚠ ⛔ CI 30 mg/24h ⚠
< 15 ml/min / diálisis ⛔ CI ⛔ CI ⛔ CI ⛔ CI
Notas: Apixabán: reducir a 2,5 mg/12h solo si ≥2 de: edad ≥80, peso ≤60 kg, Cr ≥1,5 mg/dL (no por FG aislado) · Edoxabán: reducir a 30 mg también si peso ≤60 kg o inhibidores gp-P · Dabigatrán: CI con FG < 30 ml/min · Todos: CI con FG < 15 ml/min
📊 Infradosificación inapropiada — Error frecuente Registros ORBIT-AF II y GARFIELD-AF: hasta 15-30% de pacientes reciben dosis reducida sin cumplir criterios → mayor riesgo de ictus sin reducción del sangrado. Verificar siempre los criterios exactos de reducción de dosis de cada ACOD. Ejemplo: paciente 82 años, 65 kg, Cr 1,0 mg/dL → cumple 1/3 criterios de apixabán → dosis correcta 5 mg/12h, NO 2,5 mg/12h.
Comparativa farmacológica rápida
CaracterísticaApixabánRivaroxabánDabigatránEdoxabán
DianaFactor XaFactor XaTrombina (IIa)Factor Xa
Posología FA5 mg/12h20 mg/24h con comida150 mg/12h60 mg/24h
Eliminación renal25% (menor)35%80%50%
CI si FG (Europa)< 15 ml/min< 15 ml/min< 30 ml/min< 15 ml/min
InteraccionesCYP3A4 + gp-PCYP3A4 + gp-PSolo gp-Pgp-P
Antídoto específicoAndexanet alfaAndexanet alfaIdarucizumabNo (CCP)
EA característico——Dispepsia 10%—
Dosis vascularNo2,5 mg/12h + AASNoNo
Financiado TVP/TEP (Murcia)NoNoSíNo
Dosis de ACOD según función renal
Dosis de ACOD según FG FA no valvular
Introduce el FG para ver las dosis recomendadas por ACOD.

Uso exclusivo como apoyo a la decisión clínica · No sustituye el juicio médico.
Perioperatorio basado en: Vivas D, Ferrandis R, Anguita-Sánchez M, et al. Abordaje del tratamiento antitrombótico durante el perioperatorio y el periprocedimiento: documento de consenso 2025 (SEC, SEDAR, SEACV, AEC, SECCE, SEPD, SEHH, SETH, semFYC, SEMERGEN, SEMG…). Rev Esp Cardiol. 2026;79(1):68-79.
Otras fuentes: IPT-230/2024 AEMPS · ESC 2024 (fibrilación auricular) · criterios de financiación SMS Murcia.