Anticoagulación — MF Murcia

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ACOD / Anticoagulante actual

Riesgo hemorrágico del procedimiento

FG del paciente (ml/min)

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Referencia de procedimientos frecuentes

Procedimiento	Riesgo	Orientación
Dental simple / periodoncia	Mínimo	No suspender. Medidas hemostáticas locales.
Cataratas (facoemulsificación)	Mínimo	No suspender de rutina
Endoscopia diagnóstica	Mínimo	No suspender de rutina
Implante marcapasos / DAI	Mínimo	No suspender de rutina
Dental complejo / cirugía oral	Bajo-mod.	Valorar suspensión corta 24–48h
Endoscopia con biopsia	Bajo-mod.	Suspender según fármaco/FG
Colecistectomía laparoscópica	Bajo-mod.	Suspender según fármaco/FG
Colonoscopia con polipectomía	Alto	Suspender según protocolo
Cirugía ortopédica mayor	Alto	Suspender. Reinicio cuidadoso.
Neurocirugía / cirugía cardiaca	Alto	Coord. con especialista
Anestesia neuroaxial	Alto	Suspender siempre. Protocolo SEDAR.
Fractura de cadera	Alto	⚠ Cirugía en 24–48h. Valorar reversión.

Financiación SMS Murcia — ACOD 📍 Murcia

Indicación	Apixabán	Rivaroxabán	Dabigatrán	Edoxabán
FA no valvular CHA₂DS₂-VA ≥ 2	✓ Financiado	✓ Financiado	✓ Financiado	✓ Financiado
Cardioversión / Ablación	90d autoriz.	90d autoriz.	90d autoriz.	90d autoriz.
TVP / TEP aguda	✗ No financiado	✗ No financiado	✓ Financiado	✗ No financiado
TEV asociado a cáncer	No indicado	No indicado	✗ No indicado	No indicado

📋 Criterios de prescripción financiada FA no valvular • Indicación: prevención de ictus/embolia sistémica en FANV con ≥ 1 factor de riesgo (CHA₂DS₂-VA).
• Se recomienda anticoagular si CHA₂DS₂-VA ≥ 2.
• Con CHA₂DS₂-VA = 1: decisión individualizada y compartida con el paciente.
• Cardioversión y ablación: solicitar autorización por 90 días.
• Dabigatrán: financiado también en TVP/TEP. NO en TEV asociado a cáncer.

Criterios de reducción de dosis — Recordatorio

ACOD	Cuándo reducir	Dosis reducida
Apixabán ≥ 2 de 3 criterios	Edad ≥ 80 años Peso ≤ 60 kg Cr sérica ≥ 1,5 mg/dL	2,5 mg/12h
Rivaroxabán	FG 15–49 ml/min	15 mg/24h (con comida)
Dabigatrán	Edad ≥ 80 años Tratamiento con verapamilo FG 30–49 + edad 75–80 o alto riesgo hemorrágico	110 mg/12h
Edoxabán ≥ 1 de los criterios	FG 15–50 ml/min Peso ≤ 60 kg Inhibidores gp-P (ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol)	30 mg/24h

⛔ Contraindicados en todos los ACOD Hemorragia activa · Lesión con riesgo de sangrado mayor · HTA grave no controlada · Hepatopatía con coagulopatía · Embarazo y lactancia · Prótesis valvular mecánica · Estenosis mitral mod-grave · Doble anticoagulación

Monitorización renal — frecuencia (SMS Murcia)

FG (ml/min)	Frecuencia de control
FG ≥ 50	Anual
FG 30–49	Cada 6 meses
FG < 30	Cada 3 meses
Regla de los novenos (dabigatrán)	FG/10 = meses máximos entre controles

📚 Referencia ACOD — ¿Cuál elegir según perfil clínico? · Dosis según FG

¿Qué ACOD elegir según perfil clínico?

¿Qué ACOD elegir según perfil clínico? ESC 2024 · Cardioteca

Basado en la revisión de la SEC y ensayos pivotales (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48). No existe ensayo head-to-head directo entre los 4 ACOD.

🔬 Enfermedad renal crónica

✓ Preferible: Apixabán (solo 25% eliminación renal)
✓ También: Rivaroxabán, edoxabán (FG ≥ 15)
✗ Evitar: Dabigatrán si FG < 30 (contraindicado)
En FG 30–49: reducir dabigatrán a 110 mg/12h. Monitorizar FG cada 3–6 m

🩸 Alto riesgo hemorrágico

✓ Preferible: Apixabán (mejor perfil de sangrado en metaanálisis)
ARISTOTLE: menor sangrado intracraneal vs. warfarina
Evitar infradosificación sin criterios (más ictus, no menos sangrado)
HAS-BLED ≥ 3 no contraindica anticoagular, corregir factores modificables

💊 Adherencia / toma única diaria

✓ Preferible: Rivaroxabán 20 mg/24h (con cena)
✓ También: Edoxabán 60 mg/24h
Dabigatrán y apixabán: cada 12h (mayor adherencia si hay recordatorio)
Importante educación: rivaroxabán SIEMPRE con comida

🏥 Necesidad de antídoto disponible

✓ Preferible: Dabigatrán → idarucizumab (Praxbind®) ampliamente disponible
Apixabán/rivaroxabán → andexanet alfa (Ondexxya®), disponibilidad limitada
Edoxabán → sin antídoto específico (CCP)
Todos: vida media corta, el tiempo es el antídoto más frecuente

🫀 Cardiopatía isquémica / ECV

✓ Dosis vascular: Rivaroxabán 2,5 mg/12h + AAS 100 mg (COMPASS)
COMPASS: −24% MACE, −18% mortalidad en ECVA crónica
Solo si NO precisa anticoagulación plena (sin FA, sin TEV)
Contraindicado si ya anticoagulado a dosis completa

💊 Interacciones farmacológicas

Dabigatrán: solo gp-P (no CYP3A4) — menos interacciones
Apixabán/rivaroxabán: CYP3A4 + gp-P — más interacciones
⚠ Inhibidores gp-P potentes (ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol): reducir edoxabán
Verapamilo: reducir dabigatrán a 110 mg/12h

🤢 Intolerancia gástrica / dispepsia

✗ Evitar: Dabigatrán (~10% dispepsia)
✓ Alternativas: Apixabán, rivaroxabán (con comida), edoxabán
Si intolerancia a dabigatrán: cambiar a inhibidor del factor Xa

⛔ Cuándo usar AVK en lugar de ACOD

Prótesis valvular mecánica (DOAC contraindicado, RE-ALIGN)
Estenosis mitral moderada-severa reumática (INVICTUS)
Síndrome antifosfolípido triple positivo (TRAPS)
FG < 15 ml/min (todos los ACOD contraindicados)

🔬 Insuficiencia renal crónica — guía de dosis por FG

FG (ml/min)	Apixabán	Rivaroxabán	Dabigatrán	Edoxabán
≥ 50 ml/min	5 mg/12h	20 mg/24h	150 mg/12h	60 mg/24h
30–49 ml/min	5 mg/12h (sin reducción obligatoria por FG)	15 mg/24h ⚠	110 mg/12h ⚠	30 mg/24h ⚠
15–29 ml/min	2,5 mg/12h ⚠	15 mg/24h ⚠	⛔ CI	30 mg/24h ⚠
< 15 ml/min / diálisis	⛔ CI	⛔ CI	⛔ CI	⛔ CI

Notas: Apixabán: reducir a 2,5 mg/12h solo si ≥2 de: edad ≥80, peso ≤60 kg, Cr ≥1,5 mg/dL (no por FG aislado) · Edoxabán: reducir a 30 mg también si peso ≤60 kg o inhibidores gp-P · Dabigatrán: CI con FG < 30 ml/min · Todos: CI con FG < 15 ml/min

📊 Infradosificación inapropiada — Error frecuente Registros ORBIT-AF II y GARFIELD-AF: hasta 15-30% de pacientes reciben dosis reducida sin cumplir criterios → mayor riesgo de ictus sin reducción del sangrado. Verificar siempre los criterios exactos de reducción de dosis de cada ACOD. Ejemplo: paciente 82 años, 65 kg, Cr 1,0 mg/dL → cumple 1/3 criterios de apixabán → dosis correcta 5 mg/12h, NO 2,5 mg/12h.

Comparativa farmacológica rápida

Característica	Apixabán	Rivaroxabán	Dabigatrán	Edoxabán
Diana	Factor Xa	Factor Xa	Trombina (IIa)	Factor Xa
Posología FA	5 mg/12h	20 mg/24h con comida	150 mg/12h	60 mg/24h
Eliminación renal	25% (menor)	35%	80%	50%
CI si FG (Europa)	< 15 ml/min	< 15 ml/min	< 30 ml/min	< 15 ml/min
Interacciones	CYP3A4 + gp-P	CYP3A4 + gp-P	Solo gp-P	gp-P
Antídoto específico	Andexanet alfa	Andexanet alfa	Idarucizumab	No (CCP)
EA característico	—	—	Dispepsia 10%	—
Dosis vascular	No	2,5 mg/12h + AAS	No	No
Financiado TVP/TEP (Murcia)	No	No	Sí	No

Dosis de ACOD según función renal

Dosis de ACOD según FG FA no valvular

FG (ml/min)

Edad

Peso (kg)

Cr sérica (mg/dL)

Introduce el FG para ver las dosis recomendadas por ACOD.

Uso exclusivo como apoyo a la decisión clínica · No sustituye el juicio médico · Basado en IPT-230/2024 AEMPS, Consenso SEC 2025, ESC 2024, criterios SMS Murcia

Anticoagulación en FA 📍 Murcia